Der Mukoviszidose e.V. zertifiziert Mukoviszidose-Einrichtungen in ganz Deutschland. Mit dem Zertifizierungsverfahren muko.zert möchte der Verein einen Beitrag zur Qualitätssicherung der Versorgung für Menschen mit Mukoviszidose leisten. Doch was genau bedeutet diese Zertifizierung eigentlich? Und wie läuft der Zertifizierungsprozess ab? Was können Mukoviszidose-Betroffene von einem zertifizierten Zentrum erwarten? Diese und weiter Fragen beantwortet PD Dr. med. Thomas Nüßlein, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH, Koblenz und Mitglied im Zertifizierungsgremium, hier im Interview.

Herr Dr. Nüßlein, Sie arbeiten seit Jahren im Zertifizierungsgremium mit. Was bedeutet die Zertifizierung für Sie?

Mit dem Thema Zertifizierung habe ich von beiden Seiten zu tun. Zum einen stelle ich in jeder neuen Runde für das eigene Team einen Antrag mit dem Ziel, zertifiziert zu werden. Auf der anderen Seite bin ich im Zertifizierungsboard tätig, also auch an der Zertifizierung anderer Einrichtungen beteiligt.

Als Antragsteller denke ich, wenn ich ehrlich bin, zunächst an die nervige Schreibtischarbeit. Es fällt erst einmal schwer, einen Zusammenhang zwischen den zahlreichen Dokumenten einerseits und der Versorgungsqualität von Menschen mit Mukoviszidose andererseits herzustellen. Es gibt aber auch in dieser Phase schon positiv wahrgenommene Aspekte. Wenn ich ein in die Jahre gekommenes Formular für die Patientenversorgung in den letzten Monaten immer wieder handschriftlich korrigiert habe und jetzt für die Einreichung mit dem Zertifizierungsantrag auf dem aktuellen Stand bringe, sorgt das für gute Laune. Zwei Dinge sind auf einen Schlag erledigt.

Die eigentliche Bearbeitung des Antrags übernehme ich meist selbst, schon allein, weil die Koordination, wer was wann macht, im Klinikalltag keinen Platz hat. Da ist es manchmal leichter, einfach hintereinander weg die Fragen zu beantworten. Es gibt dann aber eine Phase, in der die Antworten abgeglichen werden müssen mit den Teammitgliedern. Beispielsweise weiß ich manchmal nicht auf Anhieb, ob eine bestimmte Qualifikation vorliegt. Das ist der Anlass, in den regelmäßigen Teambesprechungen auch die anderen Teilnehmer:innen am Antragsverfahren teilhaben zu lassen.

Gerne gestehe ich ein, dass Lücken, die bei der Beantwortung der Fragen aufgedeckt werden, natürlich auch noch im Antragsverfahren gefüllt werden. Wenn beispielsweise der Inhalt einer Verfahrensanweisung sowieso schon gelebte Realität ist, ist es ein Leichtes, dazu ein Formular zu erstellen. Daher bin ich guter Hoffnung, dass bereits das Antragsverfahren selbst zu einer gewissen Qualitätsverbesserung führt.

Natürlich besteht das zentrale Anliegen dieses riesigen Projektes aber darin, dass man dann, wenn das Zertifikat wirklich an der Wand hängt, einen Handlungsleitfaden hat, der die aktuellen Qualitätsvorgaben erfüllt. Konkret heißt das beispielsweise, dass – mit einer für die Zertifizierung überarbeiteten Verfahrensanweisung – ein Patient mit akutem Problem auch dann nach definiertem Standard behandelt wird, wenn gerade kein CF-Team-Mitglied greifbar ist.

Zu guter Letzt bedeutet Zertifizierung für mich als Mitglied des Boards kontinuierlich über die Weiterentwicklung von Qualitätskriterien nachzudenken. Denn aus der wohlwollend-kritischen Sichtung der Anträge anderer Einrichtungen wird immer wieder erkennbar, dass ganz verschiedene Wege zum Ziel führen. Im Hintergrund arbeitet das Zertifizierungsteam daher nahezu kontinuierlich daran, den Fragenkatalog mit der Versorgungsrealität abzugleichen. Das ist eine ausgesprochen heikle Gratwanderung. Denn einerseits erinnern wir uns wechselseitig immer daran, dass wir vor allem einem Kriterium unterworfen sind, und das ist Versorgungsqualität. Auf der anderen Seite macht es keinen Sinn, eine unrealistische Idealwelt zu fordern, die in noch gutem Fall zu Frust beim Antragsteller führt, im schlechten dazu, dass Versorgungsstrukturen zerfallen. Deshalb haben wir den Kriterienkatalog von Zertifizierungsdurchgang zu Zertifizierungsdurchgang zwar behutsam, aber auch konsequent weiterentwickelt.

Was kann man als Patient in einem zertifizierten Zentrum erwarten, das in anderen CF-Ambulanzen nicht zu erwarten ist?

Aus der vorherigen Antwort geht hoffentlich schon hervor, was Patient:innen von einer zertifizierten Einrichtung erwarten können. In der ersten Ebene ist das Strukturqualität. In anderen Worten gewährleistet das Zertifikat an der Wand, dass für die Betreuung definierte Räume, Dokumente, Kooperationspartner und vor allem Teammitglieder aus verschiedenen Berufsgruppen bereitstehen.

In der zweiten Ebene resultiert daraus, wenn es gut läuft, eine gute Prozessqualität. Dieser ebenfalls zunächst trockene Begriff steht dafür, dass die Strukturvoraussetzungen und noch ein paar andere Faktoren dazu dienen, dass Abläufe optimal funktionieren. Wenn beispielsweise eine Verfahrensanweisung für die Einbestellung von ambulanten Patientinnen vorliegt, ein Wartebereich festgelegt wurde und im Team eine qualifizierte Ambulanzkraft und ein Arzt mit Erfahrung in der Behandlung von Menschen mit Mukoviszidose zur Verfügung stehen, hat der Patient und die Patientin eine gute Chance, ohne viel Wartezeit und ohne zufällige Kontakte zu anderen Menschen mit Mukoviszidose seine medizinischen Anliegen beim Ambulanztermin klären zu können.

Für die Optimierung der Abläufe wird mir eine Institution immer wichtiger, das ist die kooperierende CF-Regionalgruppe. Auch hier stehen hinter einem abstrakten Wort wieder konkrete Menschen, neben Müttern und Vätern auch Großeltern von hier betreuten Patientinnen und Patienten, die sich zusammengeschlossen haben und wichtige Botschaften in beide Richtungen übermitteln, also aus der CF-Einrichtung zu den Familien und von den Familien in die CF-Einrichtung.

Alles zielt darauf ab, dass die in der zertifizierten Einrichtung behandelten Menschen trotz der Mukoviszidose lange und gut leben. Das heißt dann die Ergebnisqualität.

Warum sollten sich Patienten in zertifizierten CF-Ambulanzen behandeln lassen?

Wiederum geht hoffentlich aus dem, was ich zu den berechtigten Erwartungen an eine Zertifizierte Mukoviszidose-Einrichtung gesagt habe, hervor, warum ich dazu rate, sich mit neu gestellter Diagnose Mukoviszidose oder nach Umzug gezielt nach einer zertifizierten Einrichtung umzusehen. Denn entscheidend ist doch, ob die Institution, in der man mehr oder weniger zufällig gelandet ist, das erfüllen kann, was man sich erhofft und braucht. Natürlich ist auch ein Zertifikat an der Wand kein Freifahrtschein. Die Zertifizierung als Mukoviszidose-Einrichtung garantiert aber, dass sich die Menschen und die Institutionen, die damit ausgezeichnet sind, bereiterklärt haben, sich der Prüfung von bedeutsamen Kriterien zu stellen.

Wird die Zertifizierung regelmäßig überprüft?

Die Zertifizierung ist befristet. Das führt dazu, dass man sich dem Verfahren alle paar Jahre erneut unterziehen muss. Das ist keinesfalls nur darin begründet, dass sich die Teams immer wieder ändern oder auch die Strukturen. Vielmehr ändern sich auch die Anforderungen an gute Versorgungsqualität. Zumindest besteht der Anspruch, dass in jedem Zertifizierungsverfahren ein noch höheres Maß an Versorgungsqualität erforderlich ist als beim vorherigen Durchgang. Vor diesem Hintergrund muss ein zweites großes Projekt des Mukoviszidose e.V. genannt werden, das Benchmarking-Projekt. Darin vergleichen sich Mukoviszidose-Einrichtungen in ihrer Ergebnisqualität. Der daraus resultierende Lernprozess kommt dem Zertifizierungsverfahren zugute.

Auch hierzu gibt es ein konkretes Beispiel. Wenn sich im Benchmarking-Projekt ergibt, dass sich die Messung des Lungenfunktionsparameters Lung Clearance Index, kurz LCI, bewährt hat, den Behandlungserfolg nach einer Broncho-Pulmonalen Exazerbation zu sichern, ist das ein guter Grund, im Zertifizierungsverfahren abzufragen, ob diese Messmethode zur Verfügung steht.

Was passiert, wenn eine CF-Ambulanz nach Ablauf ihres Zertifikates keinen neuen Antrag stellt?

Das Zertifizierungsverfahren ist aufwändig und bringt bei oberflächlicher Betrachtung keinen kurzfristigen, beispielsweise betriebswirtschaftlichen Nutzen für die CF-Einrichtung. Diese Diskrepanz birgt das Risiko, dass die Bearbeitung des Antrags in der Prioritätenliste nach hinten rutscht, konkret irgendwo in der langen Aufgabenliste des Teamleiters liegen bleibt. Damit wird sich an der Versorgungsqualität zunächst sicherlich nichts ändern. Ich halte jedoch den Ehrgeiz, sich immer wieder neu einer Prüfung des eigenen Handelns zu unterziehen, für förderlich.

Weil das Thema bisher aber so wenig unmittelbare Konsequenzen hat, arbeitet das Zertifizierungsteam kontinuierlich daran, auch einen kurzfristig spürbaren Nutzen des Verfahrens herbeizuführen. Es gibt beispielsweise immer wieder Einrichtungen, die den Zertifizierungsprozess nicht erfolgreich abschließen können, dennoch positiv gestimmt daraus hervorgehen mit der Begründung, dass sie mit dem Ablehnungsbescheid zu ihrer Verwaltungsdirektion gehen und den erforderlichen Stellenumfang beispielsweise für eine Ernährungsberaterin einfordern. Gar nicht so selten erreicht das Zertifizierungsteam die Nachricht, dass dieser Weg erfolgreich verlief.

Wer legt die Kriterien für die Zertifizierung fest?

Den Kriterienkatalog für die Zertifizierung entwickelt das Zertifizierungsgremium, bestehend aus Gutachtern (ärztliche CF-Expert:innen und Patientenvertreter:innen) und dem Zertifizierungsboard, dem ich angehöre. Die Mitglieder des Zertifizierungsboards werden aus dem TFQ-Beitrat des Mukoviszidose e.V. und den beiden Fachgesellschaften GPP, Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie, und DGP, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie entsandt.

Wie läuft das Zertifizierungsverfahren ab?

Einen Antrag auf Zertifizierung kann jede Mukoviszidose-Einrichtung stellen, die mehr als 20 Patienten aus einer Altersgruppe (Kinder/Jugendliche und/oder Erwachsene) versorgt. Das Zertifizierungsverfahren ist zweistufig. Zunächst wird der Datensatz von Gutachter:innen kritisch gesichtet. Fast immer resultieren Fragen an die beantragende CF-Einrichtung, die in aller Regel ganz kurzfristig beantwortet werden. Mit diesen Informationen kommt die Gruppe zu einer Bewertung. Das gesamte Paket, Antrag, Nachfrage und nachgereichte Antworten sowie Votum wird an das eigentliche Zertifizierungsboard übergeben. In Telefonkonferenzen wird dann in aller Regel ausführlich darüber diskutiert, ob die im Katalog hinterlegten Kriterien durch die im Antrag gemachten Angaben erfüllt werden. Meist ist ein eindeutiges Votum möglich. In Einzelfällen resultiert die Empfehlung, bestimmte Aspekte im Audit zu prüfen. Dieses stellt die dritte Stufe des Zertifizierungsverfahrens dar. Einige Mitglieder aus dem Zertifizierungsteam reisen dann – nach Terminabstimmung – in die Einrichtung, die den Antrag gestellt hat und prüfen vor Ort, wie es um die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität steht. An dieser Stelle muss unbedingt eine ganz zentrale Person von muko.zert namentlich genannt werden, Dr. Uta Düesberg, die all diese Facetten des Verfahren zusammenhält und damit Garantin dafür ist, dass die Regeln beachtet, Fristen eingehalten, Mahnungen ausgesprochen und letztendlich Zertifikate vergeben werden.

Hat die Zertifizierung Ihres eigenen CF-Zentrums Veränderungen/Verbesserungen für die Patienten gebracht?

Bei den Antworten auf die vorherigen Fragen habe ich bereits einige Aspekte genannt, bei denen ich denke, dass wir sie ohne Zertifizierungsverfahren nicht eingeführt hätten, und auf der anderen Seite sicher bin, dass sie den Patientinnen, Patienten und ihren Familien unmittelbar nützen. Natürlich wäre es wunderbar, solche Erfolge systematisch zu erfassen, beispielsweise auch im Rahmen einer Studie. Diese wird es mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nicht geben, da sich die Mukoviszidose-Welt so rasant verändert, dass der alleinige Nutzen der Zertifizierung nicht herausgerechnet werden kann. Es gibt aber reichlich Alltagsbeobachtungen, die den unmittelbaren Nutzen für alle Beteiligten deutlich machen. Wenn beispielsweise mitten in der Schweißtest-Sprechstunde, in der man primär mit negativen Ergebnissen rechnet, doch ein Kind dabei ist mit pathologisch erhöhter Chlorid-Konzentration, ist es für den Leiter des CF-Teams eine Erleichterung, auf eine „Checkliste für den Prozess nach der Diagnose“ zurückgreifen zu können, nach der die Familie mit dem neu diagnostizierten Kind systematisch und lückenlos eingeführt wird in das Thema und sich die Teammitglieder darauf einstellen können, was von ihnen in den nächsten Stunden und Tagen erwartet wird. Natürlich wurden auch vor der Einführung von muko.zert Patienten mit höchster Qualität versorgt, und natürlich werden sie das auch in vielen Einrichtungen ohne muko.zert-Dokument. Jedoch führt der Zertifizierungsprozess mit sehr hoher Sicherheit dazu, dass die Behandlung nicht zufällig gut ist, sondern systematisch.

Das Interview führte Dr. Uta Düesberg.

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